2022 꿈의 오케스트라‘원주’ 신규단원 지원신청서

사 진	① 보호구분아동 □ ② 일반아동 □		접수번호		(미기재)
			이 름
			성 별		□ 남 □ 여
			나 이
학 교			학년/반		학년 반
연락처 (학생)	자택 :		연락처 (학부모)		성 명 : (부or모)
	휴대폰 :				휴대폰 :
교육희망악기	1지망			2지망
주소	(도로명으로 상세히 기재)
악기연주경력	(파트명과 경력 기재 / 3개월 미만 시 ‘무’로 기재)
지원동기
활동 각오

▷ 신청서 작성방법 및 유의사항

1. 보호구분아동은 사회취약계층에 한하여 체크해주세요. 학생이 인지하지 않도록 작성에 유의해주시기 바랍니다. 보호구분아동은 모집공고의 취약계층 범주를 확인해주세요.

2. 교육희망악기는 바이올린, 비올라, 첼로, 클라리넷, 플룻, 트럼펫, 호른, 타악기 중 2개를 기재합니다.

3. 접수번호는 기재하지 않습니다. 파란글씨는 작성 후 삭제해주세요.

원주문화재단 개인정보 수집·이용동의서

재단법인 원주문화재단이 꿈의 오케스트라 교육사업의 단원모집을 위해 ‘개인정보보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 정보자료를 수집 및 이용하는데 동의합니다.

2022년     월     일

정보제공동의자   보호자 성명 :               (서명)

※ 최종 제출시 작성자 (서명) 란에 도장 및 싸인 이미지를 첨부하시기 바랍니다. 누락시 접수불가.

※ 개인정보 동의서 제출 관련 문의: 033-760-9843

개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 정보자료 범위

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 ○ 모집전형 (서류, 면접 등)의 지원자 평가에 이용 ○ 본인 확인 및 단원선발 후 단원명단에 이용 ○ 지원자와의 정보전달에 이용 ○ 모집시 우대를 위해 이용
2. 수집 대상 정보
개인정보	○ 성명 ○ 학적사항	○ 주소 ○ 연락처	○ 사진 ○ 보호구분	○ 나이 ○ 성별	○ 보호자성명 ○ 보호자연락처
고유식별정보	○ 주민등록번호(선발 후)
민감정보	○ 취약계층 정보
※ 귀하는 이에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음
개인정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함 □동의하지 않음)
고유식별정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함 □동의하지 않음)
민감정보 수집 및 이용에 대해 (□동의함 □동의하지 않음)
3. 개인정보 등의 보유 및 이용기간
채용절차의 공정화에 관한 법률에 의거 180일간 보관

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를
변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

취약계층 범주

구분	근거	증빙서류
국민기초생활보장수급자	「국민기초생활 보장법」 제2조제1호	수급자증명서
차상위계층	「국민기초생활 보장법」제2조제10호	차상위본인부담경감증명서
조손 가정의 자녀	-	가족관계증명서
소년‧소녀 가장	-	가족관계증명서
다문화 가정의 자녀	「다문화가족지원법」제2조제1호 및 제14조의2	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증
북한이탈주민 또는 그 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착 지원에 관한 법률」제2조제1호	북한이탈주민등록 확인서
한부모 가족 보호대상자	「한부모가족지원법」 제5조	한부모가족증명서
도서벽지 거주자	「도서․벽지 교육진흥법」 제2조	재학증명서
장애아동, 장애인의 자녀	-	장애인 증명서
다자녀 가정의 자녀	다자녀 가정(3자녀 이상)의 자녀	가족관계증명서
보훈자의 자녀	1)「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 교육지원대상자 2)「국가보훈기본법」제3조제2호의 국가보훈대상자의 자녀	교육지원대상자증명서
특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법」제2조제3호	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
아동복지시설 재원자	「아동복지법」 제3조 제10호	재원확인 증명서
	지역아동센터 지원아동 이용기준	건강보험 납부확인서
학교장 추천자	-	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
자치단체장 추천자	-	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료

※ 저소득층 자녀 : 증빙서류 (건강보험 납부확인서)