붙임 ❷	개인정보 수집 및 활용 동의서

강원 예술인 창작준비금 특별지원 개인정보 수집 및 활용 동의서

∎ 관리부서 : (재)강원문화재단 문화사업본부 교류협력팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조

∎ 기본 개인정보 및 고유식별정보 수집 • 활용   [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 연락처, 전자우편주소, 주소, 주민등록등(초)본, 건강보험료 납부확인서, 건강보험료 자격확인서, 예술활동증명서 등	예술인 복지법 제10조 및 강원도 예술인 복지증진에 관한 조례 제10조에 의거한 강원 예술인 창작준비금 특별지원 사업 수행을 위한 대상자 공모 및 선정 관련	사업참여 기간 및 서류보존 기간 (5년)

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 위 제공     사항은 강원 예술인 창작준비금 특별지원 사업 추진에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업     지원신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보의 제3자에의 제공 및 개인정보이용 목적

- 예술인 복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관(국민건강     보험공단, 근로복지공단, 한국보건복지정보개발원 등)과 정부 부처(문화체육관광부, 고용노동부, 보건     복지부 등) 및 문화예술지원단체, 사업운영위탁기관에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에     따른 정보제공

- 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복수혜이력 확인 및 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력,     소득 및 고용사항 확인 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부     하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년      월       일

성    명 :               (인)

∎ 주민등록등(초)본 및 건강보험 자격확인서 등재 가구원

관계	성명	주민번호(생년월일)	서명	관계	성명	주민번호(생년월일)	서명