붙임 ❶	신청서 서식

강원 예술인 창작준비금 특별지원 사업 신청서(2차)

접수번호	※ 미기재		접수일		※ 미기재
신 청 대상자	성 명		생년월일					성별	□남 □여
	주 소
	전화번호					E-mail
예술활동 증명현황	증명일자	. . .
	만료일자	. . .
	예술분야	□ 문학 □ 미술 □ 사진 □ 건축 □ 음악 □ 국악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 만화 □ 기타
건강보험	가입자명			가입형태			□ 지역 □ 직장
	건강보험자격확인서상 인원수			건강보험가입자와 신청인의 관계			□ 본인 □ 피부양자
	건강보험 고지금액	원(`20. 9월 고지금액)

□ 제출서류

① 예술활동증명서 → 한국예술인복지재단「예술인경력정보시스템」

② 주민등록등본(신청일 기준 발급일자 14일 이내) → 정부24, 무인민원발급기

③ 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서 → 4대사회보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr)

④ 건강보험료 납부확인서 → 콜센터(1577-1000), 무인민원발급기, 인터넷발급, 지사방문

⑤ 건강보험자격확인(통보)서 → 콜센터(1577-1000), 무인민원발급기, 인터넷발급, 지사방문

⑥ 일용근로자 고용보험 가입 확인서, 사업자등록증 사본, 근로계약서 사본 → 해당자에 한함

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 강원 예술인 창작준비금 특별지원 사업(2차)을 신청합니다.

□ 신청서를 허위나 거짓으로 기재하여 지원금을 받았을 때에는 향후 관계 규정에 의해 환수 및 처벌받을 수 있음을 확인합니다.

년       월       일

신청자 :                 (서명)

(재)강원문화재단 대표이사 귀하