2020 희망을 보내는 예술보따리 교부신청서

분야	신청형태	○개인 ○단체
	신청장르	○평면시각 ○공예 ○음악 ○문학 ○조소 ○기타
키트개요	키트제목
	교부신청액	금2,800,000원
	체험연령대	예시) 초등 고학년~ 중학생
	키트내용	예시) 종이접기와 색필름지를 이용한 모빌만들기
신청주체	신청자명	개인명 또는 단체명
	구성인원	단체시 기재		단체 등록번호		고유번호증 또는 사업자등록증
	주 소
	대 표 자	성 명			직 책
		이동전화			E-mail
	실무담당	성 명			직 책
		이동전화			E-mail
첨부서류	※ 제출자료 표기 □제작계획서 □지원금 지급청구서 □통장사본(□계좌사본, □잔액0원사본) 각 1부
귀 재단의 지원금 운용 지침에 동의하며, 위와 같이 지원금을 청구하오니 교부하여 주시기 바랍니다. 2020년 월 일 신청단체명(또는 개인): (인) (재)원주문화재단 이사장 귀하

제 작 계 획 서

키트제목
체험장르
체험연령대 (사업대상)
키트내용
키트 구성품
선정자· 선정단체 소개글	- 키트에 선정자·선정 단체에 대한 홍보자료가 첨부될 예정입니다. 이를 위한 제작을 위해 소개글을 작성해주세요. 시민들의 이해를 돕고 선정자를 알릴 수 있는 좋은 기회가 될 것입니다. 일반인들도 쉽게 알아보고 친숙하게 느낄 수 있도록 소개글을 넣어주시기바랍니다.(내용은 자유) (본 문장은 삭제 후 제출)
선정자· 선정단체 작품 이미지 첨부란	- 해당칸에 제작 키트와 관련된 신청자·단체의 작품 이미지를 첨부하세요 홍보자료에 들어갈 이미지입니다. 좋은 화질로 첨부해주세요. (본 문장은 삭제 후 제출)
작품세계와 키트와의 연관성	- 해당칸에 제작 키트와 작품의 관련성에 대하여 작성해주세요 (본 문장은 삭제 후 제출)
키트 기대효과	키트를 통해 이용자가 어떤 부분을 경험하길 원하는 지 작성해 주세요. (본 문장은 삭제 후 제출)
제작 추진일정	-작품의 제작기간, 완료일, 배송일 등을 세부적으로 작성해 주세요 예) 2020.11.1.~11.15 키트제작 및 수정 2020.11.15.~11.17 키트 배송준비 등. 2020.11.30.까지 발송처리 일정으로 작성 (본 문장은 삭제 후 제출)
체험키트 완성과정 설명	① ② ③ ④ ⑤ ⑥ -숫자는 자체적으로 추가삭제 가능(본 문장은 삭제 후 제출)
키트 완성이미지	- 이미지는 제작기간을 고려하여 정확한 완성품이 아니어도 되나 실제 체험키트과 최대한 비슷해야합니다. - 첨부된 사진은 시민대상 모집시 홍보물에 쓰일 예정이므로 최대한 화질이 좋은 사진으로 부탁드립니다. 입체물일 경우 다각도로 찍은 사진 2개 이상 첨부(본 안내는 삭제후 제출)

예 산 계 획 서

1. 예산 지출 계획 ※ 예산은 2,800,000원 기준으로 작성 (자부담 없음)
구분	세부지출항목	산출내역	금액
예시) 제작비	예시) 상자	예시) 1,000원x100개=100,000원 *삭제 후 작성하시기 바랍니다.
	소계
예시) 우편배송비
	소계
	소계
	소계
합계

[서식 3]

지원금 지급 청구서

1. 키  트   명 :

2. 사업자 주소 :

3. 청 구 금 액 :

4. 청  구  자 :

단 체 명	대표자	은행명	계좌번호	비고

※ 첨부 : 별도계정 설정된 통장사본 1부(기존 통장은 잔액을 0원으로 정리제출)

상기 금액을 「희망을 보내는 예술보따리」지원금으로 정히 청구합니다.

2020년   월   일

청구자   단체명 :

대  표 :  (직인)

(재)원주문화재단 이사장 귀하

[서식 4]

제 출 일 시
정 산 담 당 자	성 명
	연 락 처

추진 실적 및 정산 보고서

(키트명 기재)

단체(개인)명:                     (직인)

(재)원주문화재단 이사장 귀하

Ⅰ. 실적 보고서

1. 사업개요

단 체 명
키 트 명
사업기간	2020. . . ～ 2020. . .
사 업 비	원	지 원 금	원
		자 부 담	원
키트목적	○ (사업의 목적을 요약하여 기재) - -
추진내용	○ (추진내용을 요약하여 기재)
사업성과	○ (사업을 완료함으로써 지역사회, 주민 등에 미치는 효과, 언론 보도실적 등 구체적으로 기재)

2. 계획 대비 추진실적

시기	사 업 계 획	추 진 실 적
개요	○ 키트명 : ○ 체험대상 : ○ 키트내용 : ○ 체험목적 :	○ 키트명 : ○ 체험대상 : ○ 키트내용 : ○ 체험목적 :
키트 구성품	○	○
예산내역	○ 예산액 원 - 보조금 : 원	○ 예산액 : 원 - 보조금 : 원
기타효과	○ 기타효과 -	○ 기타효과 -

〈작성요령〉

○ 가급적 추진실적을 계량화‧도식화하여 작성

3. 사업추진성과

〈작성요령〉

○ 성과를 종합적인 시각에서 구체적으로 기술하되

- 내용설명의 보다 체계적인 전개를 위해 수개의 하위목표를 설정하여

논리적으로 기술

○ 사업추진의 전‧후 대비를 통한 비교평가형태로 작성

○ 작성형식은 서술‧개조식으로 객관화된 자료제시(계량‧수치화된 자료를 적절하게 활용)

4. 자체평가

○ 사업추진결과 잘된 점

-

○ 예상외 변수 등으로 부진한 점, 사업추진 상 문제점 및 애로사항 등

-

○ 사업으로 인하여 얻은 사회적 효과는?

(가급적 그 사례를 구체적으로 예시)

-

○ 향후 사업추진을 위한 자체 발전 방안 등

-

5. 사업에 관한 개선‧건의사항

6. 사업 기록사진

※ 활동상황이 잘 나타날 수 있는 사진을 단위사업별로 1장씩 첨부하고 사진 하단부에 날짜와

사진설명서를 기재

6. 추진사업 성과물(자료목록)

번호	자료유형	제출자료목록	수 량	비 고
1	키 트	키트명칭을 작성해주세요

※ 추진실적보고서 첨부물: 키트

Ⅱ. 정산 보고서

1. 정산 총괄표

(단위 : 원)

총 사업비			집 행 액			집행잔액
계	지원금	자부담	계	지원금	자부담	계	지원금	자부담

2. 지원금 집행현황

가. 지원금 집행내역(실제 지출일 순서대로 작성)

(단위 : 원)

예산 항목	지출 일자	지출내역		증빙 자료 번호	지급 방법	비고
		세목 및 산출내역	지출액
		합계
〈작성예시〉 홍보비	2020.5.12.	현수막 (100,000원*2개)	200,000	①	체크카드

3. 지원금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산비목	예산액	지출액	집행잔액	발 생 사 유

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

4. 사업계획 및 예산집행계획 변경내역(교부신청시와 변경되었을 경우작성)

(단위 : 원)

사업(세부)내용	예산비목	당초예산	변경예산	변 경 사 유	승인여부

※ 정산보고서 첨부물

① 지원금 통장내역 사본 1부

② 지원금 집행증빙내역(원본 영수증 붙임)

지원금 집행 증빙 내역
증빙자료 번호	No.1
◦건 명 : 홍보비(예시) ◦집행일자 : 2020.9.23. (예시) ◦집행금액 : 1,000,000원(예시) ◦집 행 처 : 메리엔젤(예시)

<지출증빙 붙임면>

* 이 장에 카드영수증 또는 입금증(은행거래내역서)을 붙여주세요.

<지출증빙 첨부자료>

* 원주문화재단 지원금 운용지침 8페이지, 9페이지 참조

[서식 5]

지급내역서

(단위:원)

※ 인건비 목적으로 지급했을 경우만 기재

지급 일자	성명	사례내용 (참여항목)	지급액	소득세	주민세	실지급액
		합 계

[서식 6]-개인(공연, 일용인건비, 행사비 등)

([서식 8] 개인정보 수집 및 이용 동의서 첨부)

참 여 확 인 서

1. 성        명 :

2. 생 년  월 일 :

3. 주        소 :

4. 연   락   처 :

※ 위 정보(성명, 연락처, 주민번호, 주소)는 희망을보내는 예술보따리 정산자료로 활용됨을 알려드리며, 개인정보보호에 대한 책임을 다할 것을 확인합니다. (□ 체크해 주세요)

본인은 아래 사업에 참여한 것을 확인합니다.

사 업 명
사업일정
사업장소
참여내용
영 수 액

2020.     .     .

성   명 :                    (인)

※ 단순인력 외는 자격을 증명할 수 있는 서류 첨부

-출연, 세미나강좌 등 : 활동이력 자료

-기술 전문인력 : 관련자격을 증명할 수 있는 서류

-관련 계약서

[서식 7] 개인, 단체 동일(필요 시)

개인정보 수집 및 이용 동의서

재단법인 원주문화재단은 정보 제공자의 개인정보를 중요시하며, 「개인정보보호법」 제30조에 따라 정보 제공자의 개인정보를 보호하기 위하여 다음과 같은 내용의 개인정보 수집 및 이용을 하고자 합니다. 원주문화재단은 이 「개인정보보호법」을 비롯하여 개인정보와 관련된 법령 상의 개인정보보호규정을 준수하고 있습니다.

동의일자:  2020년    월    일

동의자 이름:                   (서명)

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 수집방법

원주문화재단은  희망을 보내는 예술보ᄄᆞ리을 수행함에 따라 본인확인 및 거주지확인 등의 목적으로 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. 제공자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인 정보(인종, 사상 및 신조, 정치적 성향 이나 범죄기록, 의료정보 등)는 수집하지 않습니다.

가. 수집하는 개인 정보의 항목

필수 항목 : 이름, 생년월일, 소속, 연락처, 소재지 혹은 거주지

나. 수집방법 : 희망을보내는 예술보따리 정산서식(혹은 기타 증빙서류 등)

2. 개인정보의 수집 및 이용목적

원주문화재단은 수집한 개인정보를 본인확인 및 거주지확인 목적을 위해 활용합니다. 정보 제공자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

3. 개인정보 공유 및 제공

원주문화재단은 이용자들의 개인정보를 "2. 개인정보의 수집목적 및 이용목적"에서 고지한 범위 내에서 사용하며, 정보 제공자의 사전 동의 없이는 동 범위를 초과하여 이용하거나 원칙적으로 이용자의 개인정보를 외부에 제공하지 않습니다. 단, 개인정보보호법 제18조(개인정보의 이용·제공제한)에 해당 경우에는 주의를 기울여 개인정보를 이용 및 제공할 수 있습니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로 수집한 개인정보는 개인정보보호법 제21조에 의거, 보유기간의 경과, 개인정보의 처리 목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 정보를 파기합니다. (다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그러지 아니합니다.)

[서식 8]

사업변경신청서(공통)

분야	형태	○개인 ○단체
	장르	○시각 ○공예 ○음악 ○문학 ○조소 ○기타
변경 내용	○ 일정변경 ○ 예산변경 ○ 그 외 ( )
키트명명
사업자 (단체, 개인명)				대표자
주소/연락처
총사업비 ※ 실사업기준	합계		지원금		자부담
	원		원		원
변경 세부내역	- 변경전 : - 변경후 : ※ 예산변경의 경우 첨부된 예산서 사용
변경사유

2020.     .     .

신고단체 및 개인 :                       (인)

(재)원주문화재단 이사장 귀하

접수	접수일자	접수번호	결재	담당자	팀장	실장	대표이사	이사장
	2020. . .

※ 예산변경 시 첨부

사업변경신청서(예산)※변경된 부분만 작성
예산지출계획
변경전			변경후
구분	세부지출항목	산출내역 및 금액	세부지출항목	산출내역 및 금액