2011 신진국악 실험무대 - 천차만별 콘서트 참가신청서 (양식)

가. 신청단체(개인) 관련사항                                                               (해당사항에 ■로 표시)

가-1. 신청자  (해당사항에 ■로 표시)

◦ □ 단체 □ 개인  ◦ 단체(개인)명 :

가-2. 대표자 인적사항  (해당사항에 ■로 표시)

◦ 이름 :                                (인/서명)  ( □ 국내인 □ 국외인 )

◦ 주민등록번호 :

◦ 이동전화 :                                        ◦ 유선전화 :

◦ FAX :                                             ◦ E-mail :

◦ 주요활동지역 :

□ 서울   □ 부산   □ 대구   □ 인천   □ 광주   □ 대전   □ 울산   □ 경기

□ 강원   □ 충북   □ 충남   □ 전북   □ 전남   □ 경북   □ 경남   □ 제주

□ 해외(국가명                           )

가-3. 업무 담당자 인적사항  (해당사항에 ■로 표시)

◦ 이름 :                                (인/서명) ( □ 국내인 □ 국외인 )

◦ 주민등록번호 :

◦ 주소 : (우편번호 :       )

◦ 이동전화 :                                         ◦ 유선전화 :

◦ FAX :                                              ◦ E-mail :

가-4. 참가작품 리스트 (DVD 혹은 CD와 동일한 순서로 기입할 것)

나. 참가작품 관련사항

나-1. 단체(개인) 소개 및 출연자 명단 (프로필, 수상경력, 등)

나-2. 참가 대표곡 설명

◦ 장  르 :

◦ 제  목 :

◦ 작  곡/ 작 사 :

◦ 작품해설 :

나-3.  작품 참여계획 (공연 레파토리 : 악기편성 및 기획의도 등)

나-4. 공연희망일 (*주최 측과의 협의에 따라 실제공연날짜는 달라질 수 있음.)

◦ 순위별 공연희망일 : ①   월   일  ～   월   일

②   월   일  ～   월   일

③   월   일  ～   월   일

※ 작성란이 부족할 때에는 양식을 복사하여 사용하거나 자료를 별도 첨부하십시오.

위 기재사항이 사실과 다를 경우 신청 및 당선을 취소하는 것에 동의하며,

‘2011 신진국악 실험무대 - 천차만별콘서트’ 참가를 신청합니다.

2011년      월        일

신청인(단체)            (인)

확     약     서

( * 참가곡이 2곡 이상인 경우 아래와 동일한 양식으로 추가 작성 바랍니다.)

● 참가곡명 :

● 작곡자

성    명 :                         (인)

주민번호 :

주    소 :

● 연주 및 실연자 (대표)

성    명 :                         (인)

주민번호 :

주    소 :

위 본인은 「2011 신진국악실험무대-천차만별콘서트」에 참가하여

당선된 경우

해당 작품의 복제·배포·방송 및 공연·전송 등의 이용권을

문화체육관광부와 북촌창우극장이 행사하는 것에

동의함을 확약합니다.

2011년    월     일

문화체육관광부장관 귀하