2016 공공청소년수련시설프로그램

‘자연생태 체험교실’ 참가 신청서

성 명

성 별

남(    ) / 여(    )

연락처

(핸드폰)

이메일

소 속

학교          학년          반

보호자

성명 :             관계 :             연락처 :

보호자 동의여부

□ 동의         □ 동의안함

건강상 유의점

(질병, 장애 등)

알레르기

□ 없음         □ 있음 (원인 :                          )

다음과 같이 2016 공공청소년수련시설프로그램

‘자연생태 체험교실’ 참가를 신청합니다.

년          월          일

신청인                  (서명)

보호자                  (서명)

중앙청소년문화의집관장 귀하

수집 항목	성명, 연락처, 이메일, 소속 학교, 활동기록
수집 및 이용목적	활동결과보고(활동보고서, 기록물 등)
보유 및 이용 기간	이용목적 달성시까지
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■ 일반개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의(체크요망)

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